专访 | 当医保支付方式改革“遇上”医联体，应如何应对？

┃来源：中国医疗保险  梦瑶

作为我国五项基本医疗卫生制度之一，分级诊疗制度建立完善备受关注。医疗联合体（简称“医联体”）是现阶段助力我国分级诊疗实现的一种可行路径，国家已经全面启动多种形式的医疗联合体建设试点，以期能够推动医疗资源下沉，改善优质医疗资源过度透支、基层医疗资源闲置问题，使患者能够有序就诊，缓解“看病难”问题。

从国家2017年初全面启动多种形式的医联体建设试点以来，医联体建设工作已经开展了近四年。然而从各地实践情况来看，虽然各种形式的医联体试点大有遍地开花、百家争鸣之势，但实际上在分级诊疗方面发挥的作用十分有限：大医院的“虹吸”仍在持续，多数地方三级公立医院人满为患、一床难求的局面没有得到有效缓解，甚至社会依然存在对概念认识不清的情况。

那么，我国医联体建设的问题症结到底在哪里？医保在激发医联体在优化医疗资源配置方面又能发挥哪些作用？围绕这个问题，“中国医疗保险”对国家卫健委卫生发展研究中心卫生政策评价与技术评估研究室赵琨主任开展了一次深入访谈。

中国医疗保险：很多人知道医联体，但并不清楚各种医联体的本质和运行模式，您能否简单介绍一下。

赵琨：

单纯从定义上来看，医联体通常由三级医院、二级医院以及基层社区医院、村卫生室组成。目的是解决看病难问题，实现“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的理想就医格局。目前我国正在推行的医联体有4种比较典型的模式：

第一种叫城市医疗集团或者叫紧密医联体，主要覆盖城市，即以1家三级医院为牵头单位，联合若干城市二级医院、康复医院、护理院以及社区卫生服务中心，构建“1+X”医联体。

第二种是县域医共体，主要县级以下的区域，目标是实现“县医院为龙头，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室为基础”的县乡一体化管理，发挥县医院的城乡纽带作用和县域龙头作用。

第三种是跨区域专科联盟，这是一种横向盘活医疗资源的途径，主要是以一所医疗机构特色专科为主，联合其他医疗机构相同专科技术力量，形成区域内若干特色专科中心，提升解决专科重大疾病的救治能力，比如妇科、儿科、肿瘤等专科联盟。

第四种是远程医疗协作网，是由牵头单位与基层、偏远和欠发达地区医疗机构建立远程医疗服务网络，相当于利用信息化手段促进医疗资源纵向流动，提高优质医疗资源在更广范围内的可及性。

中国医疗保险：您认为医联体的本质是什么？

赵琨：

讨论医联体的本质，我们就要想一想建立医联体的初衷。其实就像我上面说的，我们是期望医联体能够成为分级诊疗的载体，帮助优化医疗资源的配置，推动实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”这样的格局。要实现这个目标，需要把医联体建设成责任共同体、管理共同体、服务共同体、利益共同体。

不过我认为“分级诊疗”这个表述还不够恰当，因为“分级”这个词会给大家留下一种上级、下级医疗机构的概念。我觉得“协同医疗”可能更能表述医联体的本质，实际上一个医联体内的不同医疗机构之间就是“协作”的关系，这种关系建立起来了，就可以像这次疫情防控一样分段包区、实行网格协作管理，把某一区域内人群的疾病预防、甚至是健康管理做好。

中国医疗保险：为什么在有些地方的实践中，医联体似乎并没有发挥其实际作用，大医院“虹吸”现象仍然十分明显？

赵琨：

那是因为没有抓住医联体建设最核心的“利益”问题。

首先是没有做好医疗机构之间的利益关联，核心医院（也就是医联体内的大型综合性医疗机构）和成员医院根本不是同一个利益共同体。表面上看起来大家在一个医联体内了，但是相互之间财务独立、考核独立、医保基金管理独立，实际运行起来还是各干各的。在这种情况下形成的只是松散的医联体，彼此之间只是以医疗服务的互补性为纽带的一种医疗合作形式。大医院还是只顾着自己做大做强，基层医疗机构怎么运转也和他没什么关系；基层也缺乏有效的考核机制，没有动力接转诊的病人，所以病人基本只会从基层往大医院转，转回基层的很少，“虹吸”问题也就解决不了。

其次是没有做好医疗机构内部的利益分配，医疗机构内部的薪酬分配体系没有跟上，而这也是公立医院改革中最难的一个环节。如果不能从根本上改变医生获取利益的方式，那即使通过建立医联体实现了整体上的医保基金结余，医生，尤其是基层医疗机构的医生也很难从结余中获得分配，这样也就会极大削弱医联体的实施效果。

中国医疗保险：那么如何才能解决这个问题？

赵琨：

要解决这种问题，我觉得的关键是要政府“发牌”，通过人事、财务、绩效考核把医联体内大医院和基层医疗机构之间绑定起来，让他们变成一个利益共同体，并且可以通过成立理事会等方式让医联体内的所有成员能够“共建共享”，这个时候大医院和基层医院的关系就好像“大哥”和“小弟”一样，大家有了共同做大做强的动力。这是一方面。另一方面是要通过理事会这类内部管理组织制定公平、合理的绩效考核制度，医联体内所有医疗机构应该一视同仁，不能出现因为医疗机构级别不同而导致的绩效分配上的“歧视”，而这个过程中基层医疗机构的参与尤其重要，因为医联体最主要的目的就是充分发挥基层医疗机构的作用。

有人会质疑这种医联体会把大三甲医院越做越大，那么未来我们会更关注于发挥小的三级医院、二级医院在医联体中的作用。比如我们会重点推进县域医共体的建设，国家卫健委和国家医保局等三部门已经在2020年9月联合印发《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系（试行）的通知》，共同推进这项工作。而对于城市中大型的、综合性的三甲医院，会引导它们更多向高精尖的方向发展，搞科研、搞教学、搞研发，致力于罕见病、疑难重症等有医学价值的疾病，解决医学科学攻关的问题。最后这类医院会退出医联体建设，慢慢变成区域医学中心，起到一个区域的辐射作用。

还有一点，现在有人总是用信息化说事，把信息化水平低当成医联体推不动的一个重要阻碍。但我想说关键还在于政府的机制建设，机制打通了，观念一致了，哪怕是通过开电话会议都能把医联体这件事做起来。至于信息化的问题，慢慢通过市场手段就可以解决了。

中国医疗保险：在这个过程中，医保要做哪些应对和调整？

赵琨：

要形成我们所期望的“紧密型医联体”，医保支付方式改革的配合非常重要，既要防止医保基金“安全风险”，又要关注优化基金使用结构、提高使用效率，充分发挥医保基金“强基层”的作用。

医保支付方式里面有一种理念叫“打包支付”或者“捆绑支付”国际上把它叫做Bundled Payment，简单来说就是医保一次性把费用都支付给医疗机构，然后由他们自己来支出，这种支付方式从国际上起源就是为了把大医院和基层医疗单位按照区域捆绑在一起。实践中，一般会通过一个机构来统筹运作一个区域内的医保基金，根据区域内的人头数量、既往医保基金支出情况等来测算这个区域下一年度的医保资金总量，然后具体的基金支出由医疗机构自己决定。他们要利用这些定额的医保结余完成对区域内人群的健康管理，要能够解决除了疑难重症以外的90％的病种。如果管理好了，基金有结余就可以留作内部绩效分配；如果没有特殊情况反而超支了，那这部分超支就可能要自己担着。

这种支付方式背后也是有理论基础的，就是利用医保的“经济杠杆”调控医院和医生的医疗行为，因为大量的研究和基础研究，经济杠杆对行为的改变不仅对医疗行业，对各个行业都是最有效的。通过这种打包支付方式，让医联体内的医院共同来管理患者有限的医保资金，最终使老百姓真正受益。

中国医疗保险：那您认为医保支付方式改革应对医联体需要重点关注哪些要点？

赵琨：

前面说的四种模式医联体里，目前医保对县域医共体建设的参与程度最高，在去年9月就和卫健委联合印发了关于县域医共体评判标准和监测指标体系的文件，这将是下一步的工作重点。我觉得医保支付最关键的是要做好两点：总额预算管理和绩效考核。

总额管理方面，要针对医联体的特性科学测算总额。毕竟如果医联体能够高效运行，对医疗资源的配置应该能够实现“1+1＞2”的效果，所以理论上医保基金的整体支出也应该比单个医疗机构相加要低，这个金额可以根据实际运行情况不断调整，并可以通过“结余留用”的激励机制引导医联体最大化合理节约医保基金。

绩效考核方面，也有很多问题需要进一步考虑。首先是要明确绩效考核的手段和指标，也就是医保将通过什么方式对医联体的绩效进行评估。我认为这里的“绩效”可以分为“量”和“质”两方面：从“量”的角度，医联体要能够承诺把一定区域内人群的健康管理和疑难重症以外的90％的病种解决好，也就是要有明确的服务量；从“质”的角度，要能够保证医疗服务质量和医疗基金支出的合规，其中医保负责监管医保基金支出的合规性，医疗服务质量则主要由卫生部门负责，再反馈给医保。医保可以综合这些数据来分析这个医联体究竟有没有起到优化医疗资源配置、提高医保基金使用效率的作用。然后是绩效考核结果的应用，即如何实现基于绩效考核结果的医保基金支付，比如医保要预留多少资金用于绩效考核的再分配，再如不同级别医疗机构之间的分配比例确定是否需要医保部门参与，等等。医保部门在这方面肯定要承担比较重要的职能，但具体如何和卫生部门划分权责，如何实现信息共享和协同治理，这些细节层面的问题需要通过试点不断探索其完善，正在试行中的县域医共体建设的评判标准和监测指标体系就可以作为一个很好的试点样本。

其实现在国家医保局已经开始探索区域点数法总额预算管理，我觉得这个导向是非常对的。下一步，希望地方政府要主动承担起责任，真正把一个区域内的医疗机构整合起来，如果全面推开有难度，也可以先在心血管、糖尿病、高血压等常见病上搞试点。再者，希望在试点过程中能够加强对数据的收集、分析和利用，现在我们只能通过历史数据来做试点阶段的测算，但是将来可以通过新产生的数据来不断提高这种支付方式的合理性。

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